ثبت درخواست ارزیابی محصولات نانویی- کشاورزی محور

1. مشخصات محصول

1-1. نام و حوزه کاربردی محصول:

حوزه مواد کودی	حوزه دامپزشکی	حوزه حفظ نباتات
کودهای ماکروالمنت	دارو / واکسن	آفت کش
کودهای میکروالمنت	مکمل های خوراکی	علف کش
اصلاح کننده های خاک	ضدعفونی کننده ها	قارچ کش
کودهای آهسته رهش	شوینده بهداشتی	نماتدکش
ضد تنشهای غیرزنده	ابزار تشخیصی	ضد تنشهای زنده، محرک رشدها، هورمون ها، فرومون ها
ابزار تشخیصی	سایر	ابزار تشخیصی
سایر		سایر

مستند شماره 1-1

2-1. نام تجاری: Trade Name

نامی است که تولید کننده آن محصول می‌تواند به دلخواه خود بر روی آن دارو بگذارد. معمولاً نام تجاری ای که اولین تولید کننده بر روی یک دارو می‌گذارد از سایر نام ها معروف تر شده و معمولاً به اسم نام برند نیز خوانده میشود. طبیعتاً تنها همان شرکت حق دارد از آن نام تجاری استفاده کند.

مستند شماره 1-2

3-1. نام عمومی: Generic Name

نامی است که معمولاً با توافق مجامع علمی بر روی یک دارو گذاشته می شود. این نام در اختیار و انحصار یک شرکت یا مجموعه خاص نیست و در همه جای دنیا می‌تواند به همان نام استفاده شود.

مستند شماره 1-3

2. نوع درخواست متقاضي
ساخت در داخل كشور	واردات با انتقال فناوری	واردات

مستندات شماره 2(ضمیمه نامه درخواست)

3 . شواهد علمی و فنی محصول

1-3. نام و شكل محصول (کاتالوگ، بروشور و ...)

مستند شماره 3-1

2-3. ارائه شواهد و مستندات علمی- فنی محصول (تهیه فرمولاسیون، برگه آنالیز و ...)

مستند شماره 3-2

3-3. گواهی نانومقیاس
دارد(مستندات ضمیمه شود.)	در دست انجام میباشد (مستندات ضمیمه شود.)	ندارد

مستند شماره 3-3

4-3. ارائه شواهد مبتنی بر کارآیی محصول (ارزیابی عملکرد به همراه مستندات)

مستند شماره 3-4

5-3. ارئه شواهد مبتنی بر ایمنی محصول
بررسی نشده است.		بررسی شده است (مستندات ضمیمه شود.)

مستند شماره 3-5

4. متون علمی مستخرج از دانش فنی حاضر

مستند شماره 4

1-4. متون و منابع علمی مستخرج از مراحل مختلف تهیه و کارآیی محصول (مقاله، گزارش نهایی، دستورالعمل فنی، یافته ترویجی و...)

مستند شماره 4-1

2-4. دانش فنی تهیه محصول/ فرآورده ثبت پتنت داخلی/بین المللی شده است؟
بله (مستندات ضمیمه شود.)	در دست اقدام است (مستندات ضمیمه شود.)	خیر- اقدام نشده است

مستند شماره 4-2

5- ضرورت ورود به بازار این محصول و دلایل برتری بر محصول موجود در بازار داخلی و خارجی

1-5. ضرورت معرفی و رسوخ این محصول به بازار از دیدگاه متقاضی (نهایتا در یک صفحه و ترجیحا حاوی اطلاعات بازار و آماری مرتبط باشد.)

مستند شماره 5-1

2-5. ذکر اسامی دقیق محصولات مشابه داخلی و خارجی محصول

مستند شماره 5-2

3-5. مقایسه ارزیابی عملکرد و ویژگیهای محصول حاضر با محصولات مشابه داخلی/خارجی موجود در بازار
مقایسه شده است (مستندات ضمیمه شود.)	مقایسه نشده است.

مستند شماره 5-3

4-5. آیا تاکنون محصول در ابعاد نیمه صنعتی یا صنعتی تولید شده است؟
بله (زمان تولید، ابعاد تولید، میزان تناژ تولید و فروش) (در صورت وجود، مستندات ضمیمه شود.)	خیر

مستند شماره 5-4

6- سایر مستندات و گواهیهای اخذ شده

(در صورت در دست داشتن هرگونه مستندات مازاد بر مدارک فوق لطفا در قالب این مستند ارائه شود.)

مستند شماره 6

7. مشخصات فرد متقاضی/ نماینده شرکت

نام و نام خانوادگی فرد متقاضی / نماینده شرکت *:

نوع شخص*:

حقوقی

تحصیلات فرد متقاضی/ نماینده شرکت*:

زمینه تخصصی فرد متقاضی/ نماینده شرکت*:

سمت علمی فرد متقاضی/ نماینده شرکت*:

سمت فرد متقاضی/ نماینده شرکت در شرکت*:

ایمیل فرد متقاضی/ نماینده شرکت*:

تلفن ثابت فرد متقاضی/ نماینده شرکت*:

موبایل فرد متقاضی/ نماینده شرکت*:

آدرس فرد متقاضی/ نماینده شرکت*:

* معرفی نامه رسمی نماینده شرکت ضمیمه شود.

مستند شماره 7

8. مشخصات شرکت متقاضی
نام شرکت*:
معرفی شرکت متقاضی*(حوزه فعالیت، سطح، دانش بنیان بودن،....):
آدرس شرکت متقاضی*: ( نام استان / شهر )
نام و آدرس توليد كننده اصلي* (در خصوص محصولات وارداتی):

مستند شماره 8

* اینجانب صحت مطالب ارائه شده را تأييد نموده ومسئوليت و تبعات حقوقي ناشي از ارائه اطلاعات و مدارك ناقص و غلط را به صورت كامل مي پذيرم.

تاریخ تکمیل فرم *